통증완화·심리적 안정 등 환경 조성을
궁극적 치료 목표는 기존 생활로 복귀
중환자 진료 다학제팀 협력 매우 중요

중증 환자들은 중환자실에서 유쾌하지 않은 환경에 지속적으로 노출되며 통증이 수반되는 많은 자극을 받게 된다. 이때 발생하는 통증, 격앙상태, 그리고 불안감 등은 스트레스 반응을 유발하며 심근산소소모량을 증가시키고 혈액응고 항진, 면역력 저하, 기계환기기와의 부조화, 감시 장치의 이탈 등을 초래해 때로는 우발적인 기관내관의 발관 등과 같은 치명적인 결과를 유발하기도 한다. 따라서 효과적인 진통, 진정 상태를 유지해 스트레스 반응을 감소시키고 환자에게 편안함을 주며 중증 환자들에서 적절한 치료를 받을 수 있는 조건을 제공하는 것은 중환자 진료에 있어 필수적인 요소이다. 제주대학교병원 마취통증의학과 윤소희 교수의 도움으로 중환자의 질환 치료 못지 않게 중요한 환자의 안정적인 상태를 유지시킬 수 있는 치유에 대해 알아본다.

# 진통

진통은 통증 감각의 완화 혹은 제거, 또는 통증 유발자극의 완화 혹은 제거로 정의할 수 있다. 중환자실 환자들은 일반적으로 기존 질환, 침습적 치료방법, 혹은 외상 등 여러 요인들로 인해 통증 및 신체의 불편함을 느끼게 된다. 또 감시 장치 및 여러 치료장치, 일반적인 간호수기나 장시간의 고정된 자세 등에 의해서도 통증은 유발될 수 있다.

치료되지 않는 통증은 수면부족, 탈진, 지남력(현재 자신이 놓여 있는 상황을 올바르게 인식하는 능력) 상실의 요인이 되며 중환자실 환자에서 종종 발생되는 격앙상태도 부적절한 통증 완화가 원인일 수 있다. 빈맥, 심근 산소소모량의 증가, 혈액응고 항진, 면역력 저하와 지속되는 이화작용 등의 스트레스 반응을 유발하며, 상처 회복 장애와 상처 감염 위험성을 증진시킨다.

적절한 진통제 및 진정제의 병용 요법은 중환자의 스트레스를 완화시키며 효과적인 진통은 수술 후 환자들의 폐합병증을 감소시킬 수 있다.

# 진정

중환자들에게서 불안의 원인은 다양해 경보장치, 근무자 및 장비들로 인한 소음 환경 속의 의사소통 불능, 실내조명, 부적절한 진통이나 빈번한 활력징후 측정, 체위변화, 운동제한, 실내온도 등으로 인한 자극 등에서 찾을 수 있다. 뿐만 아니라 수면 부족과 중환자실로 입실한 상황 자체가 환자의 불안을 증가시킨다. 따라서 자주 환자에게 설명을 해주고, 편안함을 유지해주며, 적절한 진통, 정상 수면을 위한 쾌적한 환경 제공 등 환자의 불안을 감소시키기 위한 노력이 진정제 사용 전에 시행돼야 한다.

격앙상태는 모든 연령층에서 발생할 수 있는데 중환자실 환자의 약 71%에서 발생이 보고되고 있다. 이때 진정제는 스트레스 반응을 감소시키고 일반적인 중환자실의 치료 수기를 편안하게 받아들일 수 있게 하므로 환자에 안전성과 편안함을 유지하기 위한 진정제의 사용은 중환자실 진료에서 중요한 요소라 할 수 있다.

# 섬망

섬망의 주증상은 의식수준의 장애(주변환경에 대한 인식의 명확성 감소), 인지장애(기억력 감퇴, 지남력장애, 언어장애) 혹은 지각장애(환각, 망상)로 나타난다. 연관되는 다른 증상에는 수면장애, 비정상적인 정신운동활동, 감정장애(공포, 불안, 분노, 우울) 등이 있다.

섬망은 성인중환자실 기계환기 상태의 환자에서 80%까지 발생해 중요한 문제로 대두되는데, 이는 급성뇌기능장애 현상으로서 중환자실 환자의 사망률, 병원체재일, 경비 등의 증가 및 치매와 유사한 상태를 보이는 장기적 인지장애 등 나쁜 결과를 초래하는 중요한 독립 예측 인자이다. 섬망 발생의 4가지 기본위험 인자로 기존하는 섬망, 고혈압 과거력, 알코올 중독, 입원시 질환의 중증도 등이 있다. 섬망의 조기진단은 원인 파악과 효과적인 섬망 치료 수행에 도움이 되며 이러한 치료 방향은 환자의 의식상태를 유지시켜 기계환기기 이탈과 조기 활동에 큰 도움이 된다.

# 중환자의 재활

중환자 치료의 궁극적인 목표는 생존 자체에서 더 나아가 기존 생활로의 복귀라 할 수 있다. 하지만 중환자실에서 생존한 환자 중에는 퇴원 후에도 지속되는 신체, 인지기능 및 정신적 합병증으로 고통 받는 경우가 있는데 이러한 현상을 중환자 치료 후 증후군(Post Intensive Care Syndrome, PICS)이라고 일컫는다. 이러한 문제는 퇴원 후 삶의 질을 저하시키고, 일상 생활로의 복귀를 어렵게 하는 요인이 될 수 있다. 중환자 치료 후 증후군을 완화시키기 위해 중환자실에서부터 재활치료를 시작해 중환자실 획득 쇠약(Intensive Care Unit Acquired Weakness, ICUAW)을 예방하려는 노력이 중요하다. 이와 함께 중환자의 신체 기능 개선 뿐만 아니라 궁극적 의미의 회복을 위한 필수적인 요소로서 의사, 간호사, 영양팀, 물리치료사 등으로 구성된 중환자 진료 다학제 팀의 협력이 절실히 필요하다.

중증 질환 치료를 위해 입원한 중환자에서 발생한 전신 근력 약화 현상을 일컬어 중환자실 획득 쇠약이라 한다. 중환자실 획득 쇠약은 생존 퇴원 후 중장기적 예후와 관련한 중요한 인자로 알려져 있으며, 중환자 치료 후 증후군의 핵심이기도 하다. 중환자실 및 병원 입원 기간을 연장시키고, 기계환기 치료 시간을 늘려 중환자실 및 입원 사망률을 증가시킨다. 호흡근 약화, 인두기능 이상, 삼킴 장애로 인한 기도 흡인 등이 사망률 및 이환율과 관련된다는 보고도 있다. 중환자실 획득 쇠약의 가장 중요한 예방은 최적의 치료를 제공해 중환자실을 벗어나게 하는 것으로 침상에서의 부동자세는 악화인자로서, 조기 물리치료를 도입하고 영양불균형을 막기 위해 적극적인 영양 공급을 진행하는 등 예방의 노력이 중환자실 치료 단계부터 이뤄져야 한다.

윤소희 교수는 "중환자의 진료에 있어서 앞으로는 더욱 중환자들에게 보다 안전하고 질 높은 진료를 제공해 퇴원 후 환자 삶에도 관심을 가져야 한다"면서 "그리고 환자 중심 진료와 더불어 환자와 가족들 아픔을 같이 배려하도록 중환자의학의 범위는 점차 확대되고 있는 실정"이라고 소개했다.