보험사가 자체 의료자문·약관상 면책사항 설명 않아

소비자가 암으로 진단을 받았지만 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났다.

보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법원 판례 등으로 비춰 볼 때 암보험금 지급이 가능할 수 있어 소비자의 주의가 필요한 것으로 밝혀졌다.

6일 한국소비자원이 최근 3년간(2018~2020년) 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 유형별로 분석한 결과에 따르면 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등의 '암보험금 지급' 관련 피해구제 신청이 88.2%(398건)로 대부분을 차지했다.

'암보험금 지급' 피해구제 신청 398건 중에서는 진단비 관련 피해구제 신청이 전체의 64.3%(256건)로 가장 많았고, 이어서 입원비 21.1%(84건), 수술비 8.3%(33건) 등의 순이었다.

피해구제 신청 금액은 1000만원 이상인 경우가 73.6%였고, 당사자 간 합의가 이뤄진 경우는 27.4%에 불과했다.

암 종류별로는 대장암, 갑상선암 관련 피해구제 신청이 각각 전체의 27.3%(123건), 19.5%(88건)를 차지했고, 이어 유방암 13.3%(60건), 방광암 5.1%(23건) 등이 뒤를 이었다. 국가암등록통계(2018)에 따르면, 가장 많이 발생한 암은 위암(12.0%)이었으며, 이어 갑상선암(11.8%), 폐암(11.7%), 대장암(11.4%) 순이었다.

대장암 피해구제 신청 123건 중 '신경내분비종양' 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았고, 갑상선암 피해구제 신청 88건 중에서는 '갑상선 전이암' 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.

소비자와 보험사 간의 '신경내분비종양' 관련 암보험금 분쟁에 대해 대법원은 작성자불이익의 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결했으나, 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하는 등의 방법으로 암보험금을 과소 지급하고 있다.

최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 '신경내분비종양'을 악성종양으로 분류하고, 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 동일하게 개정(2021년 시행)돼 보험사는 경계성 종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다.

갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반암이 아닌 소액암(일반암 보험금의 10~30% 보장)으로 분류하고 있다. 반면 '갑상선 전이암'은 소액암이 아닌 일반암으로 분류돼 있음에도 보험사는 '갑상선전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다'는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.

한국소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 ▷보험금 청구에 대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것 ▷보험가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▷보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.