'웰다잉' 정의와 맞지 않는 사례 많아
건강할때 의향서, 말기때는 계획서를
가족과 돌봄 받을 수 있는 기반 필요

인간은 태어난 이후에 반드시 죽음을 맞이하게 된다. 삶의 질은 개인마다 차이가 있으며 죽음의 질에 대한 것도 차이가 있다. 사회경제적인 차이에 의해 많이 나타나고 있다. 2016년 OECD 불평등한 고령화 방지 보고서에서 노인의 상대적인 빈곤율이 증가돼 죽음의 질적인 문제도 낮을 것으로 추정됐다. 제주대학교병원 제주지역암센터 허정식 소장(비뇨기과 교수)의 도움으로 호스피스완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(연명의료결정법)에 대해 알아본다.

죽음을 맞이하는 원인은 모두 일치하지는 않는다. 이전에는 가정이 아닌 곳에서 죽음을 맞이하게 되면 객사라고 해 좋지 않게 보는 경우가 많았으나 최근 병원에서 죽음을 맞이 하는 경우가 많아졌다. 죽음을 맞이하는 것이 자연스러운 것이지만 의료환경이 개선과 발전으로 인해 수명이 연장되고 수명을 연장할 수 있는 의료자원이 늘고 있다. 이러한 변화 속에 본인 스스로 삶을 포기하는 경우도 있으며, 병으로 인해 삶에 회의가 들어 죽여달라고 하는 경우도 생기게 됐다. 이와 관련돼 안락사라는 것이 많이 알려져 있고 인간존엄사 등으로 말하는 경우가 많다. 소극적 안락사를 연명의료와 혼돈해 사용하고 있다. '웰다잉'이라는 것을 사용하고 있으나 정확한 정의를 할 수 없는 사례가 많다. 자연사는 의도적인 방향이 아닌 병사의 경우를 포함하고 있다. 연명의료 결정, 의사조력자살(캐나다, 벨기에, 미국의 일부 주에서 시행)이 있다.

연명의료에 대해 법률이 구체적으로 제시한 경우는 많지 않다. 보라매병원사건과 세브란스병원의 김 할머니사건 등이 이같은 근거가 됐다. 이로 인해 의료현장에서 인공호흡기의 제거는 살인방조와 관련된 것으로 생각돼 제거할 수 없는 경우가 많다. 이같은 대상 환자는 회생 가능성이 없고, 원인 치료에 반응하지 않으며 급속도로 악화하는 경우에 속한다. 이와 관련 특수연명의료의 중단에 대한 것이며 환자의 뜻이 가장 중요한 요소이다. 사전연명의료의향서(AD)와 연명의료 계획서(LST Plan, +POLST)가 여기에 속한다.

연명치료로는 일반연명치료와 특수연명치료로 나눠져 있다. 일반 연명치료는 생명유지에 필수적이지만 전문적인 의학 지식이나 의료기술, 특수한 장치가 필요하지 않은 치료 즉 관을 이용한 영양공급, 수분, 산소공금, 체온 유지, 배변과 배뇨 도움, 진통제 투여, 욕창예방, 일차항생제 투여 등이다. 특수연명치료로는 생명유지를 위해 고도의 전문적인 의학지식과 의료기술, 특수한 장치가 반드시 필요한 치료로 심폐소생술, 인공호흡기 적용, 혈액투석, 장기이식, 항암제 투여, 고단위 항생제 투여가 여기에 속한다. 심폐소생술에는 심장마사지, 강심제, 승압제, 제세동기적용, 인공호흡 등이다.

환자의 의사(뜻)에 준해 확인을 하는 경우 명시적 의사 즉 연명의료계획서와 건강할 때 작성한 사전연명의료의향서와 담당의사의 확인, 의식이 없는 환자에서 추정의사의 경우에는 AD와 의사 2명의 확인, 혹은 가족 2명이상의 진술과 의사 2명의 확인, 또는 적법한 대리인의 결정과 의사 2명 확인, 가족 전원의 합의와 의사 2명의 확인, 의료기관윤리위원회 등을 통한 의료기관 윤리위원회에서 정하게 돼 있다.

건강할 때 사전연명의료의향서를 작성할 수 있고 질환이 말기인 경우에는 연명의료계획서를 작성하게 된다. 의료현장에서 흔한 문제는 환자에게 직접 설명하는 경우가 어려운 때가 많고, 환자가족에게 DNR(심폐소생술금지)를 받고 있으나 법적으로 규정은 돼 있지 않다. 때문에 법으로 보호받지는 못하는 경우가 발생할 수 있다.

환자 스스로 인생을 마무리할 수 있는 시간을 주는 것이 좋을 것이라는게 의료계의 일반적인 견해다. 연명의료의 보류와 중지는 법적으로 동일한 효과를 보고 있다. 법이 시행되더라도 현재 시행하는 대로 치료를 해도 문제되지 않는다. 이 법은 연명의료와 관련된 문화의 조성이다. 호스피스 완화의료 제도 확립과 시설 확충, 죽음에 대한 의료인의 교육과 의식 개선, 죽음에 대한 일반인의 인식 개선, 의료기관내에 윤리위원회 활성화, 임종 환자에 대한 경제적 지원 등의 필요할 것이다. 환자가족들이 환자의 죽음을 정하는 것이 너무나 무자비한 일로 환자 자신이 다양한 대안을 정할 수 있는 것이 필요하다.

애트나(Aetna)사례의 말기암 환자의 70%를 등록해 'Concurrent Program(적극적 치료와 완화적 치료를 동시에 시행)'을 이용해 침습적인 치료와 응급실방문 및 중환자실이용율이 줄어드는 경우가 발생됐다. 죽음은 고통없이 익숙한 장소에서 부담을 주지 않고 가족과 함께 돌봄을 받을 수 있는 기반의 조성이 필요하다. 이것은 개인의 문제보다는 인구집단의 문제가 될 것이다.

생애 말기의 의료전략은 사전연명의료의향서 사전돌봄계획인 경우 지역특성에 맞춤형을 해야 하고, 죽음 돌봄을 기본 의료서비스에 포함시켜야 한다. 의료이외에 돌봄, 복지, 주거, 건강 등이 연계돼야 하고, 다양한 생애말기 돌봄방식 개발을 해야 할 것이다. 현재 이 법과 관련 현재 시범사업이 시행되고 있다. 사전연명의료의향서는 비영리단체로 각당복지재단, 대한웰다잉협회, 사전의료의향서실천모임과 의료기관으로는 신촌 세브란스병원, 충남대학교병원에서 시행하고 있다. 제주에서는 사전의료의향서실천모임, 제주지부 제주웰다잉문화연구소(064-799-1782)에서 시범사업을 시행하고 있다. 연명의료계획서와 관련 제주대학교병원을 비롯한 총 10개 기관이 시범사업을 시행하고 있다.